Bekendtgørelse om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring)

§ 1. Ved en journal forstås ordnede optegnelser over forhold, der har betydning for undersøgelse, diagnostik, information, forebyggelse, behandling og opfølgning m.v. Stk. 2. Notatark, røntgenbilleder og kliniske fotos, diagrammer og øvrige hjælpeark, erklæringer, hen- og tilbagevisninger, samt modeller i forbindelse med aktuelle behandlinger i det omfang, de har betydning for diagnostik m.v., er omfattet af journalen. Stk. 3. Der må kun være én journal for hver patient. Den kan have form som en hovedjournal (kontinuation) med journalark for særskilte områder. Disses tilstedeværelse skal fremgå af hovedjournalen. Stk. 4. Journalen kan føres både manuelt og på elektronisk medium.

§ 2. En tandlæge har pligt til at føre journal over sin faglige virksomhed som tandlæge. Stk. 2. Journalen skal som hovedregel føres på dansk. Stk. 3. Journalen skal føres fortløbende. Stk. 4. Journaloplysninger skal indføres i journalen i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Stk. 5. Telefoniske og andre mundtlige oplysninger skal journalføres i det omfang, de har betydning for undersøgelse, diagnostik, information, forebyggelse, behandling og opfølgning m.v. Stk. 6. Den tandlæge, der benytter medhjælp ved udøvelsen af tandlægevirksomhed, har ansvaret for, at undersøgelser og behandlinger m.v., der udføres af medhjælpen, bliver journalført i overensstemmelse med gældende regler.

§ 3. Journalen skal indeholde oplysning om:

1. patientens navn og personnummer,
2. årsag til kontakten,
3. generel anamnese: tidligere og nuværende sygdomme, behandlinger og andre forhold, inkl. medicinforbrug, der kan have betydning for forebyggelse og behandling m.v.,
4. speciel anamnese: tidligere og nuværende anomalier, læsioner og sygdomme, samt forebyggelse og behandling af sygdomme i tænder, mund og kæber, der kan have betydning for aktuel behandling,
5. undersøgelsesresultater og diagnoser i fornødent omfang,
6. forebyggelse, herunder instruktion i mundhygiejne,
7. behandlinger med angivelse af art og lokalisering i tænder, mund og kæber,
8. alle væsentlige behandlingselementer, herunder uafsluttede behandlingsfaser, anvendte dentalmaterialer og lægemidler,
9. overvejelser og forholdsregler ved risiko for komplikationer og bivirkninger,
10. aftaler om og resultat af kontrol og opfølgning,
11. ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og behandlingsvarighed),
12. røntgenoptagelser, kliniske fotos, diagrammer m.v. og
13. henvisninger til og tilbagevisninger fra anden behandlingsinstans. Stk. 2. Optegnelser i journalen skal dateres. Røntgenbilleder, kliniske fotos og alle andre bilag skal påføres dato, patientdata og data til identifikation af tandlægen. Stk. 3. Det skal for hver enkelt optegnelse fremgå, hvem der er ansvarlig for den. Stk. 4. Optegnelserne skal være let læselige.

§ 6. Journalen skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til optegnelserne. Stk. 2. Ved videregivelse/indhentelse af helbredsoplysninger m.v. skal det fremgå, til hvilket formål oplysningerne er givet videre/indhentet, og patientens stillingtagen hertil. Det skal fremgå, hvilke oplysninger der er videregivet, til hvem de er videregivet, eller fra hvem de er modtaget, herunder om patienten har frabedt sig, at helbredsoplysninger m.v. videregives. Stk. 3. Aktindsigt skal fremgå af journalen.